FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA

    Marque si en los últimos catorce (14) días:

    Marque si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo:

    Marque si ha tenido alguno de estos síntomas en los últimos catorce (14) días:

    DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO QUE SEA UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES, EN EL ENTENDIMIENTO QUE ES PARA CUMPLIR CON LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN FRENTE A LAS EMERGENCIA SANITARIA NACIONAL.